新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ非常更快破例《SGLT2衍生；也和GLP-1激素抑制放射治疗2改型乳癌的外科实践Guide》解读［J］. 之华北地区全科之中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学宝兴所医院

互联写作者：李舍予，教授，硕士班社但会科学研究生老师

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仅有来，钠-协同海上运输蛋白2（SGLT-2）衍生；也和小肠高皮质醇素样肽-1（GLP-1）激素抑制作为两种新改型降糖类固醇，被多项大样本得益于临床试实验者实其独立于降糖作用的缺血病态及十二指肠保护措施作用。在此或多或不算下，BMJ杂志社、的国际Guide订立机构MAGIC确凿多样病态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学宝兴所医院一同发起针对全球2改型乳癌病症的《SGLT2衍生；也和GLP-1激素抑制放射治疗2改型乳癌的外科实践Guide》（表列简称非常更快破例）订立。该Guide依据BMJ非常更快破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病症价值为Guide以此，开会讨论来自全球十余个国家新陈代谢、膀胱内、全科之中医、老年之中医等外科之中医研究员和方法动物学家扩编外科原因拟定医疗策略，并与的国际顶级确凿合成一个团队收集最佳循证之中医确凿。该Guide的高度三维的确凿和破例描绘出辅助工具为外科实践之中的医身患合作督导者获取了意味著，而这些辅助工具和凸显外科的督导者的系统恰意味著对而今全科外科的2改型乳癌医疗获取积极主动的帮助。

1、非常更快破例对SGLT-2衍生；也和GLP-1激素抑制适用的建议

本非常更快破例适使用外科外科接诊2改型乳癌病症时，慎重考虑否开幕SGLT-2衍生；也和GLP-1激素抑制的外科场景。在非常更快破例之中，这两种类固醇的都只便依赖于皮质醇或酸化铁离子水平，而在于水平线缺血病态及十二指肠病症意味著病态，根据病症5年左右牵涉到缺血病态、十二指肠病症及死亡意味著病态顺利完成预见，必要病态断定口服。非常更快破例弱调，理应应将选用经本地的资讯实验者的满足外科即可要的2改型乳癌意味著病态预见模改型顺利完成水平线意味著病态评估（例如而今可参阅China-PAR模改型）。而当并未非常适合的意味著病态预见模改型或模改型必定用（如China-PAR模改型计算尤为多样，如无辅助工具帮助不能在病床场景使用）时，非常更快破例根据外科外科习惯，订立了值得一提的是意味著病态分层。

无框架缺血病态病症及慢病态十二指肠病，且心膀胱危险病态各种因素较不算（不差不多3个）

无框架缺血病态病症及慢病态十二指肠病，且心膀胱危险病态各种因素少（3个以上）

已病人框架缺血病态病症（除此以外冠心病或卒之中），且无慢病态十二指肠病〔除此以外估算上皮细胞滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白蛋白肠道数万人≥30 mg/24 h或肠胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢病态十二指肠病，且无缺血病态病症

同时病人缺血病态病症和慢病态十二指肠病

心膀胱危险病态各种因素除此以外老年人（年龄>60岁）、年长者、高危印度人（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、缺血病态或十二指肠病症家族史、准备吸烟、血脂异常、皮质醇依靠不单纯及缺血病态依靠不单纯。其之中血脂、皮质醇和缺血病态依靠不单纯可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为皮质醇依靠不单纯，而缺血病态>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为缺血病态依靠不单纯。

非常更快破例对于无框架缺血病态病症及慢病态十二指肠病的2改型乳癌病症根据否差不多3个心膀胱病症危险病态各种因素顺利完成分成：≤3个心膀胱危险病态各种因素的预选保守于那些不具备低于心膀胱意味著病态的2改型乳癌病症，而>3个危险病态各种因素的预选非常保守于那些心膀胱意味著病态高于低于意味著病态，却大于心膀胱病症二级传染病的病症。

在确认人群后，非常更快破例分别假定5条破例意见：

在无框架缺血病态病症及慢病态十二指肠病且心膀胱危险病态各种因素较不算的2改型乳癌病症之中，在慎重考虑否加用SGLT-2衍生；也或GLP-1激素抑制时，理应与病症更好提问其意味著病态和讨价还价，但不正因如此破例SGLT-2衍生；也或GLP-1激素抑制（过弱破例）。

在无框架缺血病态病症及慢病态十二指肠病且心膀胱危险病态各种因素少的2改型乳癌病症之中，理应与病症更好提问意味著病态和讨价还价，破例慎重考虑适用SGLT-2衍生；也（过弱破例），而不正因如此破例GLP-1激素抑制（过弱破例）。

在身患有缺血病态或十二指肠框架病症之一（而非同时身患缺血病态病症或慢病态十二指肠病）的病症之中，理应与病症更好提问意味著病态和讨价还价，破例慎重考虑适用SGLT-2衍生；也或GLP-1激素抑制之一（过弱破例）。

在同时身患有缺血病态及十二指肠框架病症的病症之中，正因如此破例SGLT-2衍生；也（弱破例），在与病症更好提问意味著病态和讨价还价后，也可破例慎重考虑适用GLP-1激素抑制（过弱破例）。

当病症即可在SGLT-2衍生；也和GLP-1激素抑制之间得出结论都只时，慎重顾及GLP-1激素抑制的意味著病态及讨价还价，比如说是其给病症所造成的适用负担（现有而今主要医保领到范围内的GLP-1激素抑制多为每日1~2次皮射），非常保守于适用SGLT-2衍生；也，但该决定都只即可要在与病症更好提问意味著病态和讨价还价后得出结论（过弱破例）。

“弱破例”指插手（这里指两种新改型降糖类固醇）所导致的意味著病态和讨价还价的差异尤为明确，引人注意支持口服（或不口服），在大多数上述情况下大多数病症之外需都只适用（或不适用）该插手。这时，外科外科之外即可简单介绍口服的用意、意味著病态和讨价还价以及简介即可。之外当外科外科发掘出一些多种不同上述情况，或病症比如说提出一些合理的顾虑时，意味著不采纳该破例意见。

“过弱破例”则指插手所导致的意味著病态和讨价还价并非十分明确，其举例说明因人而异。例如有些病症对终末期膀胱病慢病态透析的生活状态比如说不能接受，而对死亡的丰富病态反而非常高。同时另一些病症则忽略。这种差异被被称作病症的价值观或保守。这时，即可要外科外科将类固醇的意味著病态和讨价还价文档客观地告知病症，使其在外科的指导下理病态地得出结论符合自己决定。这一现实生活被被称作医身患合作督导者——外科在这一现实生活之中除了关注病症的督导者本身，务必要认真问病症得出结论这一督导者的理由，确保病症得出结论的督导者更好理病态，而非基于不更好文档或多种不同精神状态。

SGLT-2 衍生；也和 GLP-1 激素抑制外科理应用路径

2、外科外科如何顺利完成外科督导者 当外科外科慎重考虑否在2改型乳癌病症之除此以外用SGLT-2衍生；也或GLP-1激素抑制之中的一种时——比如说是当皮质醇依靠不佳，或身棒状状况出现变化时（如新病人了冠心病或发掘出肠胃白蛋白肠道数万人增加或eGFR下降）——外科外科理应更好慎重考虑开幕这两种类固醇的意味著病态和讨价还价。讨价还价全面病态： （1）SGLT-2衍生；也对病症所导致的讨价还价除此以外死亡、非致死病态缺血病态、膀胱衰竭（即可要透析）、因尿毒症中风和严重高皮质醇的意味著病态降低，同时意味著导致仅有2 kg的棒状质量下降。 （2）GLP-1激素抑制的讨价还价与SGLT-2衍生；也相似，但对尿毒症中风的保护措施较过弱，而非常意味著减不算非致死病态卒之中的意味著病态，棒状质量平之外减不算仅有1.5 kg，生活质量也有一定弱化。 安全病态全面病态： （1）SGLT-2衍生；也也意味著导致生殖道感染者意味著病态成倍增加，年长者生殖道感染者通常为炎，而在女病态为炎。 外科外科理应更好评估适用该类固醇后牵涉到生殖道感染者的意味著病态，并如期放任传染病措施。 例如保持每天不不算于1次的但会清洁。 如果牵涉到遭人生殖道感染者的表现，必定忽视，理应及时到所医院就诊。 （2）适用SGLT-2衍生；也的病症也有很小的几数万人牵涉到乳癌酮症酸之中毒。 理应特别注意SGLT-2衍生；也涉及的酮症或酮症酸之中毒，病症皮质醇通常无引人注意下降（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成严重受到影响。 但理应特别注意提醒病症因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或即可要术前禁食禁饮，则即可要根据上述情况慎重考虑否即可暂停SGLT-2衍生；也的适用，或适当数据分析血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因皮质醇不高而排除酮症的意味著病态。 一旦牵涉到血酮或肠胃酮下降，则根据上述情况放任必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合；也营养。 但在慎重顾及SGLT-2衍生；也涉及酮症或酮症酸之中毒牵涉到意味著病态很低，且很不算造成严重后果，因此对于大多数低意味著病态病症无即可减不算SGLT-2衍生；也的适用。 （3）另外一些社但会科学研究曾报告SGLT-2衍生；也意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的意味著病态，但在本非常更快破例涉及的系统评价之中并未得到证实，现有尚不足以影响外科督导者。 （4）2改型乳癌病症适用GLP-1激素抑制的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制涉及胃肠道不良反理应意味著通过减不算进食，进而改善病症减重和降糖的，但外科外科在消除病症对口服后引起进食减不算而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病症生活质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病症意味著造成比乳癌本身非常大的痛苦。 （5）非常更快破例之中GLP-1激素抑制的破例位置略大于SGLT-2衍生；也的 一个最主要原因是由于皮射所致的适用负担。 本非常更快破例在平衡意味著病态和讨价还价时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制顺利完成的。 每周1次皮射但会可显着减不算2改型乳癌病症对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病症之中存在高度异质病态，明确督导者时理应在更好了解病症的想法后一同得出结论督导者。 （6）以往社但会科学研究曾提出GLP-1激素抑制意味著与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的意味著病态增加有关，但这些不良事件牵涉到数万人很低，且未被得益于系统评价证实。 3、如何适用非常更快破例

非常更快破例的Facebook版针对外科外科不之外获取了三维总结辅助工具（visual summary），还获取了使用医身患合作督导者的MATCH-IT交互辅助工具（）。外科外科在想要向病症破例SGLT-2衍生；也或GLP-1激素抑制时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具非常更快查询Guide破例意见及其依据。这些辅助工具抽象生动活泼，外科外科适用时并不需要像阅读传统Guide一样，即可要把明确的破例内容及病症潜在的意味著病态和讨价还价烂熟于心，而后再顺利完成外科实践。这些辅助工具比如说非常适合投身于非乳癌普通科的全科外科和普通内科外科。

当外科外科在病床或病床接诊某一病症时，首先确定目标人群分类，随后定位到仅有似于的破例条目。外科外科可以非常更快阅读针对该病症的破例意见，如即可要顺利完成医身患合作督导者可以双击一个大的确凿的资讯（evidence profiles），查看适用或适用这两种类固醇之一所仅有似于量化的意味著病态和讨价还价。随后的个棒状化慎重考虑（individual consideration）之中除此以外了关键因素实践要点（practice issue），指出外科外科在适用之中的明确简介和适用小技巧。如借此通过该非常更快破例顺利完成医身患合作督导者，还可以必要病态双击Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成Guide查询。该平台可以查询Guide概要，其之中的社但会科学研究确凿（research evidence）辅助工具可以获取完整的确凿的资讯。而督导者辅助（decision aids）辅助工具可以帮助病症非常更快非常容易的理解其否开幕类固醇所导致的意味著病态和讨价还价，增加医身患沟通效数万人，使在病床诊间或病床床旁构建乳癌口服的医身患合作督导者成为意味著。

4、如何是非酸化铁离子和皮质醇依靠 该非常更快破例和仅有来多项外科实践Guide之中所使用的“基于水平线意味著病态的督导者的系统”之中，酸化铁离子和皮质醇数据分析导致的帮助非常有限。在该非常更快破例之中，皮质醇依靠不满意之外作为心膀胱病症的危险病态各种因素之一，使用分成无框架缺血病态病症及慢病态十二指肠病病症的水平线意味著病态分类。那么，酸化铁离子和皮质醇依靠否就不最主要了呢？这个原因要从两全面病态问。 一全面病态，酸化铁离子“这两项”（或称达到个棒状化依靠目标）作为乳癌放射治疗方案都只依据的地位无论如何被过弱化了。酸化铁离子仅有来已成为乳癌管理之中最稳定反理应皮质醇长期依靠的最主要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病症最主要的往南（patient-important outcome，PIO），之外当依赖于PIO在此之后但会能用替代往南顺利完成外科督导者。随着大量乳癌缺血病态陷入困境社但会科学研究（CVOT）结果的定为，SGLT-2衍生；也和GLP-1激素抑制已有大量PIO的确凿，且并并未发掘出酸化铁离子或其他依靠指标对其存在显着影响。因此，现有所使用的“基于水平线意味著病态”的放射治疗策略在循证之中医上相比基于酸化铁离子的督导者非常为准确。如果从历史的自认是非乳癌的数据分析指标，从过去的肠胃糖、空腹皮质醇到现在的酸化铁离子，其外科意义之外不具备阶段病态。这些替代往南的价值本身是之中医社但会科学研究根据其与PIO的涉及病态突显的，而随着生命棒状对之中医和生；也学认识的促使加深，这些替代指标将促使渐进，直到PIO可以直接指导外科督导者。外科外科和病症理应随时意识到2改型乳癌的放射治疗用意是通过传染病肝硬化改善病症的生活质量，延长病症寿命，皮质醇依靠本身之外是一种策略，而并非2改型乳癌的放射治疗用意。 另一全面病态，PIO为导向的外科督导者仅有期可以让酸化铁离子退出至此吗？答案显然断言的。本非常更快破例之中，之外慎重顾及缺血病态、脑血管、尿毒症和十二指肠等替代往南，而并并未慎重顾及乳癌的大脑受到影响、眼底受到影响、乳癌涉及感染者和乳癌的急病态肝硬化。这些乳癌肝硬化的防治并非不最主要，但仍依赖于一些PIO导向的确凿，而在该非常更快破例之中未能棒状现。慎重顾及缺血病态病症及慢病态十二指肠病为乳癌最最主要的病症负担来源，在根据该非常更快破例开幕或不开幕SGLT-2衍生；也和GLP-1激素抑制后，仍即可检查酸化铁离子和皮质醇依靠上述情况，并参阅其他外科实践Guide否开幕其他降糖类固醇或小肠岛素。 5、其他口服简介 非常更快破例还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，适用SGLT-2衍生；也时可慎重考虑多饮水，以避免口干和传染病脱水。根据美国药品药品监督管理局（FDA）审批按规定，恩格列净不理应使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不理应继续适用SGLT-2衍生；也。GLP-1激素抑制理应特别注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃表列保存）。 SGLT-2衍生；也和GLP-1激素抑制单独适用之外不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇意味著病态的类固醇（如小肠岛素或磺脲类）联用时意味著但会有低皮质醇意味著病态。因此，在皮质醇这两项或接仅有这两项的2改型乳癌病症之中开幕两种类固醇之一，则理应特别注意将有潜在低皮质醇意味著病态类固醇的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低弱度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2衍生；也和GLP-1激素抑制可以有效降低2改型乳癌病症的缺血病态病症及慢病态十二指肠病意味著病态，但也存在潜在的意味著病态和口服负担。外科外科理应更好慎重考虑病症的实际上述情况及合理保守，合作订立符合病症的个病态化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生；也和GLP-1激素抑制放射治疗2改型乳癌的外科实践Guide》BMJ非常更快破例为而今全科外科在外科实践之中选用这两种类固醇获取参阅，并可作为医身患合作督导者的辅助辅助工具。

研究员简介

李舍予，之中医博士，浙江大学宝兴所医院新陈代谢代谢科教授，硕士班社但会科学研究生老师。乐山市社但会科学和技术带头人后备人选（第十三批），浙江大学宝兴所医院之华北地区循证之中医的之中心循证评价与非常更快Guide所长副主任/之华北地区MAGIC的之中心督导局长，之中华乳癌学但会肥胖与乳癌学组委员，乐山市传染病之中医但会新陈代谢代谢病态病症防治总但会副主任委员，乐山市之中医但会心身之中医专委但会委员，乐山市外科协但会新陈代谢代谢科外科总但会秘书，乐山市医促但会甲状腺及甲状旁腺病症专委但会常务委员，乐山市医促但会乳癌及代谢病态病症专委但会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名社但会科学期刊副理事长，《之华北地区全科之中医》杂志青年人副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文名社但会科学期刊审稿人。主持国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一写作者或互联写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外社但会科学期刊发表科学论文数十篇，曾作为外科主席牵头订立的国际乳癌外科实践Guide。

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主笔 | 张小龙